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Identificação
Nome: ___________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____ / _____ / _____ Naturalidade: ________________________________
C.c n.º____________________________
Seg. Social n.º: ________________________ Estado Civil: ____________________
Residência Actual: __________________________________________________________________
__________________________________________________ Telefone n.º ____________________
Encaminhado por: ____________________________________________ Em ____ / _____ / ______
Técnico de Contacto: ___________________________________ Telefone n.º __________________
Problemáticas Principais:
___________________________________________________________________________________________
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Situação Penal:
Processo Penal Pendente: Sim Não
Se sim, Descreva resumidamente a situação:
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Situação Profissional:
Empregado ou a frequentar Formação Profissional ou outra: Sim Não
Se sim, Descreva resumidamente as condições:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Habilitações Literárias: ________________________________________________________________________
Habilitações Profissionais: _____________________________________________________________________
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Ultimo emprego______________________________________________________________________________
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Há quanto tempo foi o último emprego_____________________________________________________________
Condições de Saúde:
Necessidades Específicas: Sim Não
Se sim, Descreva resumidamente as necessidades:
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Problemas de Saúde : Sim Não
Se sim, descreva resumidamente. Caso seja possível anexe informação clinica
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Traz medicação: sim não
Faz medicação: Sim Não
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Medicamentos |
Jejum |
Pequeno Almoço |
Almoço |
Lanche |
Jantar |
Deitar |
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Antes. Depois |
Antes. Depois |
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Prescrita por : (nome medico) em : data
Se possível anexar guia de tratamento original
Situação Sócio-Económica e Familiar: (se necessário anexar folha)
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Preenchido e Remetido por: ______________________ Função: _______________________
Assinatura: ____________________________________ Data ___ / ___ / ___